木曽病院は、昭和38年に開設されて以来、みなさまに支えられています。
ご予約に関するお問合せは平日8:30~17:00までの受付です。

地方独立行政法人長野県立病院機構 長野県立木曽病院

お問合せ 0264-22-2703

診断書・証明書等の申込み

□申込み方法

 受付時間:【月曜日~金曜日】午前8時30分~午後5時15分
      ※土・日・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)は除く

 受付場所:1階受付窓口

  ● 文書申込書をご記入いただきます。
  ● 保険証・免許証・パスポート等でご本人確認をさせていただきます。
  ● 申込みの際に文書引換券をお渡しします。受取りの際にお持ちください。
  ● 原則窓口でのお申込みをお願いしております。ただし、窓口への来院が困難な方は医事業務係まで
    ご相談ください。

□書類お渡しまでの流れ

  ● 書類の作成には2~3週間程度お時間をいただいております。
  ● 書類が完成しましたら、申込みの際にお伺いしているご連絡先へ連絡させていただきます。
    万が一繋がらない場合は再度ご連絡は差し上げませんので、ご自身で確認のお電話をお願いいたします。
  ● 申込みの際にお渡した文書引換券をお持ちください。
  ● 必ず料金をお支払いいただいたうえでのお渡しとなります。
  ● 原則窓口でのお渡しとさせていただきます。ただし、窓口への来院が困難な方は医事業務係まで
    ご相談ください。
    ※ 郵送での受取りご希望の場合は別途郵送手数料をご負担いただきますとともに、
     文書料は前払いをお願いしております。

□料金について

 下記のとおりとなります。

健康診断書 一通につき 2,160円
普通診断書 一通につき 2,160円
生命・損害保険用診断書 一通につき 5,400円
年金用診断書 一通につき 5,400円
年金用証明書(受診状況等証明書) 一通につき 2,160円
障害者手帳用診断書 一通につき 3,240円
傷害事件用等警察提出用診断書 一通につき 3,240円
公安委員会用診断書 一通につき 3,240円
交通災害共済用診断書 一通につき 2,160円
自動車損害賠償責任保険用診断書 一通につき 3,240円
自動車損害賠償責任保険用明細書 一通につき 3,240円
死亡診断書 一通につき 5,400円
死体検案書 一通につき 5,400円
特定疾患用診断書(新規) 一通につき 3,240円
特定疾患用診断書(更新) 一通につき 2,160円
その他診断書で簡易なもの 一通につき 2,160円
その他診断書で複雑なもの 一通につき 5,400円
入院、通院、分娩、出産証明書 一通につき 2,160円
療養費支払証明書 一通につき 1,080円
その他証明書で簡易なもの 一通につき 1,080円
その他証明書で複雑なもの 一通につき 2,160円
郵送手数料 A4サイズ用紙4枚相当まで一回につき 90円
上記以上の枚数一回につき 120円
簡易書留一回につき 上記金額に310円加算

□文書申込書様式

 下記のファイルをダウンロードのうえご使用ください。

 診断書・証明書申込書(PDFファイル) 

□お問い合わせ先

 長野県立木曽病院 医事業務係 電話:(代)0264-22-2703(内線2112)