opencampus

下記の申込みフォームよりオープンキャンパスの申込を行ってください。
※すべて必須項目となりますので、もれなくご入力ください。
※申込後の自動返信メールはありません。
 申込が完了しているかご心配な方はTEL.0264-24-0020までご連絡ください。

ご入力いただいた情報はオープンキャンパス受付確認にのみ使用させていただきます。
なお、ご都合により参加される日程を変更される場合、参加を取り消される場合は
kikoukango@pref-nagano-hosp.jpまでご連絡ください。


氏名
フリガナ
年齢 中学生  高校1年生 高校2年生 
高校3年生 その他
メール
お住まいの地域 木曽郡内  中信地区(木曽除く)
南信 北信 東信 県外
緊急連絡先(TEL)
希望する参加日 8月19日(土)  10月7日(土)
参加人数(本人以外) 人(友人・家族・その他)
備考
(ご本人以外で資料を希望される方はお名前を備考欄にご記入ください)